Aetna hob seine 4-Sterne-Medicare-Pläne innerhalb eines Jahres von 21 % auf 87 % der Mitglieder an

Für das Planjahr 2023 erlitten Aetnas Medicare-Advantage-Sternebewertungen einen massiven Einbruch: Nur 21 % seiner Mitglieder waren in Plänen mit vier Sternen oder mehr. Der größte Faktor war eine Absenkung um einen Stern beim National PPO Plan, der mehr als die Hälfte der MA-Mitgliedschaft umfasst – ein Rückgang, von dem CVS erklärte, er würde den operativen Gewinn des Versicherungsgeschäfts für 2024 wahrscheinlich um zwischen 800 Millionen und 1 Milliarde US-Dollar verringern. CEO Karen Lynch hatte auf der J.P. Morgan Healthcare Conference gesagt, das Unternehmen beabsichtige, bis 2025 zurückzukommen; die Analystin Lisa Gill bemerkte, wenige Investoren im Raum hätten ihr geglaubt.

Ein Jahr später, auf dem JPM24, war das Comeback bereits eingetreten: 87 % von Aetnas MA-Mitgliedern waren in Plänen mit mindestens vier Sternen, womit der Versicherer zu den stärkeren Akteuren in den Bewertungen für 2024 gehörte. Lynch führte dies auf unternehmensübergreifende Arbeit zurück – die Verbesserung der Leistung bei Patientenerfahrungsumfragen mit „jedem Berührungspunkt innerhalb des Unternehmens“, die den Mitgliederservice vorantrieben, ein genauerer Blick auf Medikamentenadhärenz und Care-Management-Programme und die Umsetzung dessen in Verbesserungen bei HEDIS-Kennzahlen. Ihre Formulierung: „wir haben wirklich nachhaltige Prozesse aufgebaut, um sicherzustellen, dass wir diese Leistung dauerhaft aufrechterhalten können.“

Auch das Bild der Mitgliederzahlen kehrte sich um. Zusammen mit dem Rückgang der Bewertungen ein Jahr zuvor hatte Aetna mit enttäuschendem MA-Wachstum zu kämpfen gehabt; für 2024 erwartete das Unternehmen, 800.000 MA-Mitglieder hinzuzugewinnen, etwa ein Drittel davon in Dual-Eligible-Plänen, wobei CVS' SEC-Einreichung die offene Anmeldeperiode als über den Erwartungen beschrieb, mit erheblicher Kundenbindung und einem „höheren als historischen Anteil“ an Neuanmeldungen, die von Wettbewerbern abwanderten.

87 % der Mitglieder in Plänen mit 4+ Sternen für 2024, gegenüber 21 %, wodurch Bonuseinnahmen gesichert wurden, die CVS auf 800 Mio.–1 Mrd. USD schätzte; dazu 800.000 erwartete neue MA-Mitglieder.

Der Rückstand hatte eine benannte Ursache: ein Stern weniger beim National PPO Plan, der über die Hälfte von Aetnas MA-Mitgliedschaft umfasst.

Die Korrektur zielte auf die tatsächlich bewerteten Eingangsgrößen: Patientenerfahrungsumfragen, Medikamentenadhärenz und HEDIS-Care-Kennzahlen.

Lynch stellte es als Umsetzung und Prozessaufbau dar, damit die Leistung über einen Bewertungszyklus hinaus Bestand hätte.

Die Umkehr setzte sich im Wachstum fort: 800.000 erwartete neue MA-Mitglieder, wobei Anmeldungen von Wettbewerbern wechselten.

Servicekennzahlen sind Geld in Medicare: Ein Rückgang um einen Stern bei einem einzigen Plan gefährdete neunstellige Bonuseinnahmen, und die Korrektur war unspektakulär – Umfragen, Adhärenz, Care Management, Prozess.

Die Methodikänderungen von CMS für die Bewertungen 2024 ließen einige Kostenträger außen vor – Elevance Health reichte Ende Dezember eine Klage ein, um die Aktualisierungen anzufechten. Aetnas Comeback kam ein Jahr vor Lynchs versprochenem Aufschwung für 2025, wobei die Quartals- und Jahresergebnisse am 7. Februar fällig waren.