Aetna elevou seus planos Medicare de 4 estrelas de 21% para 87% dos membros em um ano

Para o ano de plano de 2023, as classificações por estrelas do Medicare Advantage da Aetna sofreram um golpe enorme: apenas 21% de seus membros estavam em planos avaliados com quatro estrelas ou mais. O maior fator foi uma queda de uma estrela em seu National PPO Plan, que detém mais da metade de seu quadro de membros de MA — uma queda que a CVS disse que provavelmente reduziria o lucro operacional de 2024 do negócio de seguros em algo entre US$ 800 milhões e US$ 1 bilhão. A CEO Karen Lynch havia dito na J.P. Morgan Healthcare Conference que a empresa pretendia se recuperar até 2025; a analista Lisa Gill observou que poucos investidores na sala acreditaram nisso.

Um ano depois, na JPM24, a recuperação já havia se concretizado: 87% dos membros de MA da Aetna estavam em planos com pelo menos quatro estrelas, tornando a seguradora uma das de melhor desempenho nas classificações de 2024. Lynch atribuiu isso a um trabalho transversal à empresa — corrigir o desempenho das pesquisas de experiência do paciente com "cada ponto de contato dentro da empresa" impulsionando o atendimento ao membro, examinar mais de perto a adesão à medicação e os programas de gestão de cuidados, e transformar isso em ganhos nas medidas HEDIS. Sua formulação: "realmente construímos processos sustentáveis para garantir que possamos continuar tendo esse desempenho de forma contínua".

O quadro de membros também se reverteu. Junto com a queda nas classificações um ano antes, a Aetna havia enfrentado um crescimento decepcionante em MA; para 2024, esperava adicionar 800.000 membros de MA, cerca de um terço em planos para duplamente elegíveis, com o registro na SEC da CVS descrevendo uma inscrição aberta além das expectativas, retenção significativa e "uma proporção maior do que a histórica" de novas inscrições vindas de concorrentes.

87% dos membros em planos de 4+ estrelas para 2024, acima dos 21%, protegendo o resultado operacional que a CVS estimou em US$ 800 milhões a US$ 1 bilhão; além de 800.000 novos membros de MA esperados.

A deficiência tinha uma causa identificada: uma estrela a menos no National PPO Plan que detém mais da metade do quadro de membros de MA da Aetna.

A correção mirou os insumos efetivamente pontuados: pesquisas de experiência do paciente, adesão à medicação e medidas de cuidado HEDIS.

Lynch enquadrou isso como execução e construção de processos, para que o desempenho continuasse além de um ciclo de classificação.

A reversão se estendeu ao crescimento: 800.000 novos membros de MA esperados, com inscrições migrando de concorrentes.

Métricas de atendimento são dinheiro no Medicare: uma queda de uma estrela em um único plano colocou em risco nove dígitos de receita de bônus, e a correção foi pouco glamourosa — pesquisas, adesão, gestão de cuidados, processo.

Mudanças na metodologia da CMS para as classificações de 2024 deixaram algumas operadoras de fora — a Elevance Health entrou com uma ação judicial no final de dezembro contestando as atualizações. A volta da Aetna chegou um ano antes da recuperação prometida por Lynch para 2025, com os resultados do quarto trimestre e do ano completo previstos para 7 de fevereiro.