Aetnaは1年で4スター以上のMedicareプランの会員比率を21%から87%へ引き上げた

2023年プラン年度において、AetnaのMedicare Advantageスター評価は大打撃を受けた。4スター以上と評価されたプランに加入している会員はわずか21%であった。最大の要因は、MA会員の半数以上を占めるNational PPO Planのスターが1つ低下したことであり、CVSはこれにより2024年の保険事業の営業利益が800Mドルから1Bドルの間で減少する可能性が高いと述べた。CEOのKaren LynchはJ.P. Morgan Healthcare Conferenceで、同社は2025年までに回復する意向であると語っていたが、アナリストのLisa Gillは、会場にいた投資家のうちそれを信じた者はほとんどいなかったと指摘した。

1年後のJPM24では、回復はすでに実現していた。AetnaのMA会員の87%が少なくとも4スターのプランに加入しており、同保険会社は2024年評価においてより好調な事業者の一つとなった。Lynchはこれを全社横断的な取り組みによるものとした。すなわち、「社内のあらゆるタッチポイント」を用いて会員サービスを推進しながら患者体験調査の実績を改善し、服薬遵守とケアマネジメントプログラムをより注意深く見直し、それをHEDIS指標の改善につなげた。彼女の表現はこうだった。「当社は、この実績を継続的に維持できるよう、真に持続可能なプロセスを構築しました」。

会員数の状況も逆転した。1年前の評価低下と並行して、AetnaはMAの伸び悩みに直面していたが、2024年にはMA会員を80万人増やす見込みで、その約3分の1がデュアル適格プランであり、CVSのSEC提出書類は、オープンエンロールメントが予想を上回ったこと、大幅な維持率、そして競合他社から乗り換える新規加入者が「歴史的水準を上回る割合」であったことを記述している。

2024年において4スター以上のプランに加入する会員が87%となり、21%から上昇した。これによりCVSが800M〜1Bドルと評価したボーナス収入を確保した。さらにMA新規会員80万人を見込む。

不足には明確な原因があった。AetnaのMA会員の半数以上を占めるNational PPO Planでスターが1つ下がったことである。

修正は実際に評価対象となるインプットに狙いを定めた。患者体験調査、服薬遵守、HEDISケア指標である。

Lynchはこれを実行とプロセス構築として位置づけ、実績が1回の評価サイクルを超えて継続するようにした。

逆転は成長にも及んだ。MA新規会員80万人を見込み、加入者は競合他社から乗り換えている。

サービス指標はMedicareにおいて金銭そのものである。1つのプランでのスター1つ分の低下が9桁のボーナス収入を危険にさらし、その修正は地味なものだった。調査、服薬遵守、ケアマネジメント、プロセスである。

2024年評価に向けたCMSの方法論の変更により、一部の支払者は取り残された。Elevance Healthは12月下旬にこの更新に異議を唱える訴訟を提起した。Aetnaの復活は、Lynchが約束した2025年の回復より1年早く到来し、第4四半期および通年の決算は2月7日に発表される予定である。