Aetna elevó sus planes Medicare de 4 estrellas del 21% al 87% de los miembros en un año

Para el año de plan 2023, las calificaciones por estrellas de Medicare Advantage de Aetna sufrieron un golpe masivo: solo el 21% de sus miembros estaban en planes calificados con cuatro estrellas o más. El factor más importante fue una disminución de una estrella en su Plan PPO Nacional, que concentra más de la mitad de su membresía de MA —una caída que CVS dijo que probablemente reduciría los ingresos operativos de 2024 del negocio de seguros entre 800 millones y 1.000 millones de dólares. La CEO Karen Lynch había dicho en la Conferencia de Salud de J.P. Morgan que la compañía pretendía recuperarse para 2025; la analista Lisa Gill señaló que pocos inversores en la sala lo creían.

Un año después, en JPM24, la recuperación ya se había materializado: el 87% de los miembros de MA de Aetna estaban en planes con al menos cuatro estrellas, lo que convertía a la aseguradora en una de las de mejor desempeño en las calificaciones de 2024. Lynch lo atribuyó a un trabajo transversal en toda la compañía —corregir el desempeño de las encuestas de experiencia del paciente con 'cada punto de contacto dentro de la empresa' impulsando el servicio al miembro, examinar más de cerca la adherencia a la medicación y los programas de gestión de la atención, y convertir eso en mejoras en las medidas HEDIS. Su planteamiento: 'realmente construimos procesos sostenibles para asegurarnos de que podemos seguir teniendo ese desempeño de forma continua'.

El panorama de membresía también se revirtió. Junto con la caída de las calificaciones un año antes, Aetna había enfrentado un crecimiento decepcionante en MA; para 2024 esperaba sumar 800.000 miembros de MA, aproximadamente un tercio en planes de doble elegibilidad, y la presentación ante la SEC de CVS describió una inscripción abierta por encima de lo esperado, una retención significativa y 'una proporción superior a la histórica' de nuevas inscripciones que se desprendían de competidores.

El 87% de los miembros en planes de 4+ estrellas para 2024, frente al 21%, asegurando ingresos por bonificaciones que CVS valoró en 800–1.000 millones de dólares; además, 800.000 nuevos miembros de MA esperados.

La deficiencia tenía una causa identificada: una estrella menos en el plan PPO Nacional que concentra más de la mitad de la membresía de MA de Aetna.

La solución se dirigió a los insumos efectivamente calificados: encuestas de experiencia del paciente, adherencia a la medicación y medidas de atención HEDIS.

Lynch lo enmarcó como ejecución y construcción de procesos, para que el desempeño continuara más allá de un ciclo de calificación.

La reversión se trasladó al crecimiento: 800.000 nuevos miembros de MA esperados, con inscripciones que cambiaban desde competidores.

Las métricas de servicio son dinero en Medicare: una caída de una estrella en un solo plan puso en riesgo nueve cifras de ingresos por bonificaciones, y la solución fue poco glamorosa —encuestas, adherencia, gestión de la atención, procesos.

Los cambios de metodología de CMS para las calificaciones de 2024 dejaron a algunos pagadores fuera del beneficio —Elevance Health presentó una demanda a finales de diciembre impugnando las actualizaciones. La recuperación de Aetna llegó un año antes de la recuperación prometida por Lynch para 2025, con resultados del cuarto trimestre y del año completo previstos para el 7 de febrero.