Aetna, 1년 만에 4성 메디케어 플랜 회원 비율을 21%에서 87%로 끌어올려

2023년 플랜 연도에 Aetna의 메디케어 어드밴티지 별점 평가는 큰 타격을 입었다. 회원 중 4성 이상 플랜에 속한 비율은 21%에 불과했다. 가장 큰 요인은 MA 회원의 절반 이상을 보유한 National PPO Plan에서 별 1개가 하락한 것이었으며, CVS는 이로 인해 2024년 보험 사업의 영업이익이 8억~10억 달러 감소할 가능성이 있다고 밝혔다. CEO Karen Lynch는 J.P. Morgan Healthcare Conference에서 회사가 2025년까지 반등할 계획이라고 말했으나, 애널리스트 Lisa Gill은 그 자리에 있던 투자자 중 이를 믿는 사람이 거의 없었다고 언급했다.

1년 후 JPM24에서 반등은 이미 실현되어 있었다. Aetna MA 회원의 87%가 최소 4성 플랜에 속하게 되어, 이 보험사는 2024년 평가에서 더 강한 성과를 낸 사업자 중 하나가 되었다. Lynch는 이를 회사 전반의 작업 덕분이라고 설명했다. 즉 '회사 내 모든 접점'을 활용해 회원 서비스를 밀어붙이며 환자 경험 설문 성과를 바로잡고, 복약 순응도와 케어 관리 프로그램을 더 면밀히 살펴 이를 HEDIS 지표 개선으로 전환한 것이다. 그녀의 표현은 이러했다. '우리는 지속적으로 그 성과를 유지할 수 있도록 정말 지속 가능한 프로세스를 구축했습니다.'

회원 수 상황도 역전되었다. 1년 전 평가 하락과 함께 Aetna는 실망스러운 MA 성장에 직면했었다. 2024년에는 MA 회원 80만 명을 추가할 것으로 예상했으며, 그중 약 3분의 1은 이중 자격(dual-eligible) 플랜이었다. CVS의 SEC 제출 서류는 예상을 뛰어넘는 오픈 등록, 상당한 유지율, 그리고 경쟁사에서 이탈해 오는 신규 가입자의 '역사적 비율보다 높은' 비중을 기술했다.

2024년 기준 4성 이상 플랜 회원 비율 87%로, 21%에서 상승했으며, CVS가 8억~10억 달러로 평가한 보너스 수익을 확보했다. 여기에 MA 신규 회원 80만 명 추가가 예상된다.

부족분에는 명확한 원인이 있었다. Aetna MA 회원의 절반 이상을 보유한 National PPO 플랜에서 별 1개가 빠진 것이었다.

해결책은 실제로 점수에 반영되는 입력 지표를 겨냥했다. 환자 경험 설문, 복약 순응도, HEDIS 케어 지표였다.

Lynch는 이를 실행력과 프로세스 구축으로 규정하여, 성과가 한 번의 평가 주기를 넘어 계속되도록 했다.

반전은 성장으로도 이어졌다. MA 신규 회원 80만 명이 예상되며, 가입자는 경쟁사에서 전환해 오고 있다.

메디케어에서 서비스 지표는 곧 돈이다. 한 플랜에서 별 1개가 하락한 것만으로 9자릿수 보너스 수익이 위태로워졌고, 해결책은 화려하지 않았다. 설문, 복약 순응도, 케어 관리, 프로세스였다.

2024년 평가를 위한 CMS의 방법론 변경으로 일부 지불자는 소외되었다. Elevance Health는 12월 말에 이 변경에 이의를 제기하는 소송을 제기했다. Aetna의 반등은 Lynch가 약속한 2025년 반등보다 1년 앞서 도래했으며, 4분기 및 연간 실적은 2월 7일에 발표될 예정이다.