Aetna a fait passer ses régimes Medicare 4 étoiles de 21 % à 87 % de ses membres en un an

Pour l'année de contrat 2023, les notes par étoiles des régimes Medicare Advantage d'Aetna ont subi un coup très dur : seuls 21 % de ses membres étaient dans des régimes notés quatre étoiles ou plus. Le facteur principal était une baisse d'une étoile de son National PPO Plan, qui regroupe plus de la moitié de ses adhérents MA — une baisse dont CVS a déclaré qu'elle réduirait probablement le résultat opérationnel 2024 de l'activité d'assurance de 800 millions à 1 milliard de dollars. La directrice générale Karen Lynch avait déclaré à la J.P. Morgan Healthcare Conference que l'entreprise comptait rebondir d'ici 2025 ; l'analyste Lisa Gill a noté que peu d'investisseurs présents dans la salle y croyaient.

Un an plus tard, à JPM24, le rebond s'était déjà concrétisé : 87 % des membres MA d'Aetna étaient dans des régimes comptant au moins quatre étoiles, ce qui faisait de l'assureur l'un des acteurs les plus performants des notes 2024. Lynch l'a attribué à un travail transversal — corriger la performance aux enquêtes d'expérience patient avec « chaque point de contact au sein de l'entreprise » en renforçant le service aux membres, en examinant de plus près l'observance médicamenteuse et les programmes de gestion des soins, et en transformant cela en gains sur les mesures HEDIS. Sa formulation : « nous avons réellement mis en place des processus durables pour nous assurer de pouvoir maintenir cette performance de façon continue. »

Le tableau des adhésions s'est également inversé. Parallèlement à la baisse des notes un an plus tôt, Aetna avait connu une croissance MA décevante ; pour 2024, elle prévoyait d'ajouter 800 000 membres MA, environ un tiers dans des régimes à double éligibilité, le dépôt SEC de CVS décrivant une période d'inscription ouverte au-delà des attentes, une fidélisation significative et « une proportion supérieure à l'historique » de nouvelles inscriptions provenant de concurrents.

87 % des membres dans des régimes 4 étoiles ou plus pour 2024, contre 21 %, sécurisant des revenus de bonus que CVS a valorisés entre 800 M$ et 1 Md$ ; plus 800 000 nouveaux membres MA attendus.

Le déficit avait une cause identifiée : une étoile perdue sur le National PPO Plan qui regroupe plus de la moitié des adhérents MA d'Aetna.

La correction a ciblé les intrants réellement notés : les enquêtes d'expérience patient, l'observance médicamenteuse et les mesures de soins HEDIS.

Lynch l'a présenté comme une exécution et une construction de processus, afin que la performance se poursuive au-delà d'un seul cycle de notation.

L'inversion s'est étendue à la croissance : 800 000 nouveaux membres MA attendus, avec des inscriptions venant de concurrents.

Les indicateurs de service, c'est de l'argent en Medicare : une baisse d'une étoile sur un seul régime a mis en péril des centaines de millions de dollars de revenus de bonus, et la correction a été peu glamour — enquêtes, observance, gestion des soins, processus.

Les changements de méthodologie du CMS pour les notes 2024 ont laissé certains payeurs de côté — Elevance Health a déposé une plainte fin décembre contestant les mises à jour. Le retour d'Aetna est arrivé un an avant le rebond promis par Lynch pour 2025, les résultats du quatrième trimestre et de l'année complète étant attendus le 7 février.