Le St. Joseph's Regional Medical Center de Paterson, dans le New Jersey, a repensé la prise en charge de la douleur dans son service d'urgences autour de ce que les médecins appellent le principe des alternatives d'abord : le gaz hilarant (protoxyde d'azote), les blocs nerveux guidés par échographie pour les fractures, et l'acupuncture après la sortie. La Dr Alexis LaPietra, directrice médicale de la prise en charge de la douleur du service, a déclaré à NPR qu'il fallait abandonner l'ancienne méthode : « Ce que nous faisions auparavant ne donnait pas les meilleurs résultats... Essayons une autre voie que les comprimés, que je sais faciles à prendre. Mais ils comportent des risques. » Les urgences se trouvent là où, pour de nombreux patients, le chemin vers l'addiction a commencé.
Le programme n'était pas fondé sur l'abstinence. Le président de la médecine d'urgence, le Dr Mark Rosenberg, a déclaré à NPR : « Nous ne sommes pas sans opioïdes... Même si les alternatives viennent d'abord, nous utiliserons tous les antalgiques dont nous avons besoin. » Parmi les 300 premiers patients du programme au cours de ses deux premiers mois, 75 % ont quitté les urgences sans avoir besoin d'opioïdes.
Des experts extérieurs consultés par NPR y ont vu des promesses et des réserves. La Dre Jeanmarie Perrone, de l'Université de Pennsylvanie, a qualifié la démarche de pas dans la bonne direction, que d'autres hôpitaux n'avaient tentée qu'à plus petite échelle, tout en avertissant qu'elle va à l'encontre d'une culture médicale de longue date qui assimile le traitement adéquat de la douleur à la prescription d'opioïdes, et qu'elle pourrait susciter davantage d'avis négatifs de patients. Le neurologue de Rochester John Markman a mis en garde : tout programme d'urgences doit maintenir les opioïdes comme option et apprendre « à les utiliser avec habileté pour minimiser les risques pour la santé publique ».
75 % des 300 premiers patients du programme au cours de ses deux premiers mois ont quitté les urgences sans avoir besoin d'opioïdes
Le service d'urgences était une porte d'entrée vers l'addiction : les antalgiques prescrits sur place ont fait naître la dépendance chez de nombreux patients.
La culture médicale considérait les opioïdes comme la mesure d'une prise en charge adéquate de la douleur ; le simple souhait de prescrire moins n'aurait donc rien changé.
Le programme a offert aux cliniciens des substituts concrets — protoxyde d'azote, blocs nerveux guidés par échographie, acupuncture — et pas seulement un avertissement.
Le principe des alternatives d'abord, plutôt que l'absence d'opioïdes, a maintenu la couverture des patients souffrant de douleurs sévères et préservé le jugement clinique.
Le résultat initial — 75 patients sur 100 sortant sans opioïdes — a donné au modèle des chiffres susceptibles d'être repris par d'autres hôpitaux.
Pour changer un réflexe par défaut, remplacez-le par une alternative praticable — un protocole d'options l'emporte sur une interdiction qui laisse cliniciens et patients les mains vides.
Suites
Les CDC avaient publié leurs recommandations nationales sur la prescription d'opioïdes en mars 2016, quelques semaines avant le reportage de NPR, et les médecins de St. Joseph's ont déclaré espérer que le programme des urgences serve de modèle aux hôpitaux du pays tout entier. Les experts consultés par NPR ont posé le test à venir : savoir si les hôpitaux adoptant les alternatives pourraient maintenir leurs scores de satisfaction des patients tout en démantelant une culture de prescription bâtie autour des opioïdes.
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